Dosierungsfehler von Xarelto Nr. 286676 - Fall des Monats April 2026

00:00:15: Herzlich willkommen zur vierzehnten Folge unserer Serie der Fall des Monats aus Ziersmediklate.

00:00:21: Eine neue Episode unseres Podcasts, in dem wir monatlich über reale Fälle aus dem klinischen Alltag sprechen – über Situationen die fehleranfällig sind und über Fehler, aus denen man lernen kann!

00:00:34: Wir das sind der allgemeinen Mediziner Dr.

00:00:37: Atter Wechselberger und ich Eva Gartner.

00:00:40: Leitung von ZiersMediklate.

00:00:43: Heute sprechen wir über einen Fall aus dem medizinischen Alltag in einer Ordination für Orthopädie und Traumatologie.

00:00:51: Eine Patientin zwischen fünfzig-und sechzig Jahren sollte nach einem orthopedischen Eingriff eine Tromposeprophylaxe mit dem geringungshemmenden Medikament Xarelto erhalten.

00:01:03: Der Arzt, wie es einen Medizinstudenten der in der Ordination Praxiserfahrung sammeln sollte an Das Rezept für das Medikament Xarelto zehn Milligramm auszustellen.

00:01:15: Der Student hatte zu diesem Zeitpunkt jedoch wenig Kenntnisse im Umgang mit geringungshemmenden Medikamente und hatte Xarelta zuvor noch nie selbst verschrieben.

00:01:27: Beim Ausstellen des Rezepts übernahme automatisch ein Dosierungsschema, dass er von anderen Medikamen zum Beispiel von Schmerzmitteln kannte umschrieb eine Tablette morgens, einen Mittags- und eine Abends auf das Rezept.

00:01:46: Er hatte nicht gewusst, dass ihm vorliegenden Fallxarelto zehn Milligramm nur einmal täglich zugeben war.

00:01:53: Zum Glück las die Patientin zu Hause den Beibackzettel, wunderte sich über die hohe Dosierung und meldete sich beim behandelten Arzt der im Fehler rasch korrigierte.

00:02:05: Entscheidend und schadenvermeidend war das Verhalten der Patienten.

00:02:09: beschreibt der Student den Grund für den glimpflichen Ausgang.

00:02:13: Sie hatte vor der Einnahme nachgelesen, mitgedacht und nachgefragt und damit eine potenziell gefährliche Fehlmedikation verhindert – so der betroffene Medizinstudent in seinem Bericht an CS Medical AT.

00:02:28: Er wies aber auch selbstkritisch darauf hin dass Aufgaben die über den eigenen Wissenstand und die eigenen praktischen Fähigkeiten eines Medizinstudenten hinausgehen von diesem nicht angenommen werden dürfen.

00:02:41: Denn man könne nicht darauf vertrauen, dass Fehler von der verantwortlichen Ärztin oder dem verantwortlichem Arzt automatisch korrigiert würden.

00:02:51: Dementsprechend müssen sich Auszubildende bei Unsicherheiten und Fragen aktiv an die Ausbildnerinnen oder Ausbildnamenten.

00:03:00: Herr Dr.

00:03:00: Wechselberger was sagt unser Experte zu diesem Fall?

00:03:05: Bevor wir zum Kommentar der Expertin des Experten der Gesundheit Österreich-GesenbH kommen, ist es wert den geschilderten Fall und die risikogeneigte Situation aus der Sicht der Ausbildung von Medizinstudentinnen und Medizinstudenten beziehungsweise der rechtlichen Grundlagen für deren Handeln zu beleuchten.

00:03:29: Auszubildende dürfen nur unter Anleitung und Aufsicht tätig werden – egal ob während des Medizinstudiums oder in der Facharztausbildung nach abgeschlossenen Medizinstudium.

00:03:43: Dabei ist die Aufsichtspflicht bei Personen ohne abgeschlossenes Medizinstudium, also Medizinstudentinnen und Medizinstudenten strenger als bei Turnusärzten und Turnus Ärzten, bei denen sich die Ausbildner am postpromotionellen Ausbildungs- und Kenntnisstand zu orientieren

00:04:04: haben.".

00:04:05: Außerdem sind in Ausbildung stehende Studenten der Medizin, auch unter Anleitung und Aufsicht der ausbildenden Ärzte generell nur zur Ausübung von gesetzlich genau definierten Detikaten berechtigt.

00:04:21: Diese Detikate sind im Ärztergesetz klar beschrieben und umfassen die Erhebung einer Nese eine einfache physikalische Krankenuntersuchung einschließlich Blutdruckmessung die Blutabnahme aus der Wehne oder die Vornahme intramuskulärer und subcutaner Injektionen sowie einzelne weitere ärztliche Detikaten, sofern deren Beherrschung zum erfolgreichen Abschluss des Studiums der Medizin zwingend erforderlich ist.

00:04:55: Die in Ausbildung stehenden Studenten der Medizin nachweislich bereits über die zur gewissenhaften Durchführung erforderlichen Kenntnisse und Erfahrungen im Hinblick auf den Schwierigkeitsgrad dieser Tätigkeiten verfügen.

00:05:10: Der Ausbildner, die Ausbilderin hätten also wie es der berichtende Student schon anklingen ließ ihm den Auftrag zur selbständigen Rezepterstellung gar nicht erst erteilen dürfen.

00:05:25: Ganz zu schweigend davon, dass die Aufsicht und Anleitung nicht im notwendigen Ausmaß gegeben war.

00:05:34: Da alle Medizinstudierenden zur Ableistung von Formulaturen und Detikaten im klinisch-praktischen Jahr verpflichtet sind, kommt diesen für die Patientensicherheit wichtigen Aspekten eine große Bedeutung zu.

00:05:49: Jetzt aber zu unserem Expertenkommentar, der ein interessantes Phänomen beleuchtet das als Normalization of deviance bekannt ist Ein Kommunikationsfehler, der gar nicht so selten auftritt und sich darin begründet dass die routinemäßige Verwendung von Standardschemata zum Beispiel dreimal eine bei Tossierungen über die Zeit als normal angesehen werden, obwohl sie für bestimmte Medikamente wie in unserem Fall für Xarelto nicht geeignet sind.

00:06:26: Die Normalisation of deviance entsteht weil ursprünglich falsche oder unsichere Vorgehensweisen wiederholt durchgeführt wurden dabei ohne Konsequenzen blieben und dadurch schrittweise als normal akzeptiert werden.

00:06:45: Routinen- und Zeitdruck fördern Vereinfachung und Vorgangsweisen aller Schema F, und hemmen kritisches Hinterfragen.

00:06:56: Erfahrung von bestimmten Praktiken im Team werden solange sie nicht einen offenkundigen Feber produzieren – also macht man das hier akzeptierend.

00:07:07: Neben diesem Lernen am Vorbild können auch hierarchische Hürden ein Speak-up, also einen Ansprechen von Auffälligkeiten und Unsicherheiten verhindern.

00:07:19: Und damit das Phänomen einer Normalization of deviance begünstigen.

00:07:25: Als Vermeidungsstrategie schlägt die Expertin der Experte auf individueller Ebene ein bewusstes Hinterfragen von Routinen ein aktives Speak up also Nachhaken bei Unsicherheit, aber auch eine Rückversicherung durch Nachschlagen und Anlass bezogenem Selbststudium vor.

00:07:48: Die Kommunikation muss durch klare und vollständige Anordnungen ebenso wie durch Wiederholung einer Anordnung beinachfrage z.B.

00:07:59: Xarelto zehn Milligramm einmal täglich, also genau Xarelto, zehn Milligramm einmal täglich eins, null, null und null abgesichert werden.

00:08:16: Auf der Systemebene sind das vier Augenprinzip bei Verordnungen besonders bei Risikomedikamenten eine klare Verteilung von Rollen- und Verantwortlichkeiten in der Ausbildung oder etwa Checklisten mit Standards für den Umgang mit kritischen Medikamentens.

00:08:34: probate Mittel zur Fehlervermeidung.

00:08:38: Sehr geehrte Hörerinnen, sehr geehrte hörer!

00:08:41: Den Originalbericht können Sie unter www.csmedical.at Fall Nummer zwei acht sechs sechs sieben sechs jederzeit nachlesen und gerne auch kommentieren.

00:08:52: Wir bedanken uns fürs Zuhören und berichten Sie noch heute unter csmedicalate denn jeder Fehler zählt.